“十四五”时期，国家医保局力推医疗保障制度的公平可及，基本医疗保险参保率稳定在95%左右，四年累计有近200亿人次享受就诊医保报销。在即将到来的“十五五”，覆盖13.27亿人的全民医保制度将迎来新升级，实现更广覆盖、更低负担、更强赋能。
国家医疗保障局局长章轲近日在国新办发布会上表示，过去四年多，国家医保局既坚持管好用好医保基金，奋力解除广大人民疾病医疗后顾之忧；也积极服务经济社会发展，持续为社会进步、人民健康和经济发展注入新增量。
中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临近日在中国政法大学第一届医疗保障与健康治理学术论坛上表示，“十五五”时期，医保既要促进共同富裕目标的实现，又要为新质生产力发展提供制度保障。这一过程要求医保事业的发展与改革要主动适应高质量发展需求，在公平性与效率性之间取得平衡，通过制度创新推动经济发展与民生改善的良性互动。
“十四五”医保提质扩面广覆盖
仇雨临表示，“十四五”时期，我国健全世界最大的基本医疗保障网，财政每年对居民参保缴费人均补助标准从2018年490元增长至2024年670元，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。
国家医保局最新数据显示，2024年度，全国基本医保参保人数达到13.27亿人，医疗救助每年资助参保约8000万人。职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右。长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1.9亿人。
章轲表示，过去四年多，医保提质扩面广覆盖。“十四五”期间，全国基本医保参保率稳定在95%左右。2021~2024年，累计有近200亿人次享受就诊医保报销，2024年是2020年的1.6倍。“十四五”期间，建立健全1+3+N多层次医疗保障体系。各项医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医达到6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元。
截至2025年6月，全国医保定点医药机构达到110万家。跨省直接结算门诊慢特病从无到有，目前有10种门诊慢特病能够跨省异地直接报销。全国跨省联网定点医药机构达64.4万家，四年多来全国跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，累计减少参保群众垫资5900亿元。
以新业态就业为代表的灵活就业人员是全民医保中一块待补的短板，这也是“十五五”期间医保扩面的重点之一。
仇雨临表示，以数字化、智能化、网络化为特征的新一轮科技革命对经济社会产生着根本且深远的影响。新技术重构了生产组织方式并催生了大量新业态的蓬勃发展，带来新业态就业人数不断增加，也给传统的以劳动关系为基础的社会保障制度带来一系列新问题，部分人群尚未纳入保障范围或保障不足。
目前，我国仍有约2亿城镇就业人员未参加职工基本医保。对个体工商户、灵活就业人员而言，自愿缴纳以及需承担个人和单位双重缴费负担，降低了其参加职工医保的意愿，大量本应参加职工医保的就业人员没有参保或参加了居民医保，全民医保的参保质量有待进一步提升。
第一财经从地方医保局了解到，很多地区已经积极探索灵活新就业形态人员参保路径。
比如，河北省医保局上半年召开新就业形态人员参加基本医疗保险工作座谈会，提出分类施策，推动平台企业积极为从业人员参保。对工作稳定的全职员工，依法参加职工医保；对工作较稳定的专兼职人员，引导以灵活就业人员身份参加职工医保；对工作不稳定的兼职人员，鼓励参加居民医保。
苏州市医保局提升新业态从业人员参保积极性，率先落实国家放开灵活就业人员就业地参加基本医保户籍限制要求，明确外来务工人员在苏可以灵活就业人员身份单独参加职工医保，同时对于灵活就业人员特别关注的转移接续问题，率先优化升级省内医保关系转移接续清算模式，实现转移接续个人账户余额“秒到账”。
下个五年求医问药能更少花钱吗
中国政法大学副教授廖藏宜对第一财经表示，“十四五”期间最核心的改革是中共中央、国务院于2020年出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是我国医保改革的重要指引。基金监管方面出台了一系列文件对医保基金实行常态化监管，医保支付方式改革实现了“统筹地区、定点医疗机构、医保基金、病种”四个全覆盖，国家药品谈判、国家集采等各个方面都取得了很大进展。
“十四五”期间，医保基金累计支出12.13万亿元，为广大人民群众看病就医提供了坚实保障。同时，医保部门持续推进支付方式改革，医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理，2024年，基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右。
《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》（下称“公报”）显示，自2018年国家医保局成立以来，连续7年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录范围。2024年协议期内谈判药品报销2.8亿人次。其中，“十四五”以来累计402种药品进入目录。
集采方面，截至目前，已累计开展10批国家组织药品集采，共纳入435种药品，已累计开展5批国家组织高值医用耗材集采，覆盖心内科、骨科、眼科等领域7大类高值医用耗材。
公报显示，2024年职工医保参保人员医药总费用约2.06万亿元，比上年增长3.6%，其中医疗机构费用1.84万亿元，药店费用2221亿元。2024年居民医保参保人员医药费用2.03万亿元，比上年增长3.7%，其中医疗机构费用2.01万亿元，药店购药费用214亿元。
2024年，职工医保和居民医保的医药总费用增幅都从两位数回落到了个位数。第一财经从相关人士处了解到，2024年疫情后集中爆发的就医需求明显减少，同时随着医保支付方式改革、医疗服务价格调整等多项医保改革全面推进，包括基金监管力度加强，使我国医疗服务行为进一步走向了规范，从而降低了医药总费用。
仇雨临认为，在肿瘤等重特大疾病医疗费用多层次支付体系中，个人自付比例依然偏高，三重保障体系各个部分存在的“缝隙”，可能导致家庭因高额医疗费用陷入贫困。从实施医疗保险制度的国家（地区）来看，大部分均采用个人支付费用封顶，这种方式能够切实减轻患者经济负担，免除家庭后顾之忧。在“共同富裕”理念下，可以探索由医保基金封顶走向个人自付封顶。
医保是民生工作也是经济工作
章轲表示，医保既是民生工作，也是经济工作。从医保基金整体看，“十四五”以来，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%。这12.13万亿元既为广大人民群众看病就医报销提供了坚实的资金保障，也通过医保真金白银的战略购买，为医药行业发展、医药技术进步、产业转型升级提供了有力支持。
从医保的重点工作看，“十四五”以来，医保基金对医保谈判新增药品，也就是通俗理解的创新药的支出大幅增加，2024年的支出是2020年的3.9倍，年均增速达到40%。
仇雨临表示，国家医保局成立之后拓展了医保职能，医保任务从传统基本保障转变为创新多元治理，“三医联动”使医保地位从单纯民生保障到推动公立医院改革、促进医疗产业发展，支持医药创新等。
面向“十五五”，国家医保局在管好用好医保基金、为守护全体人民生命健康提供坚实保障的同时，也为包括医药产业在内的各相关产业发展持续注入强劲动力，推动相关产业为全体人民提供更加高效、更加安全、更加可及可支付的医药产品与医疗服务。
其中，在推动更多新药、好药尽快纳入医保目录的同时，国家医保局还印发30批服务价格项目立项指南，促进更多体现新质生产力的新技术、新设备进入临床应用。
目前已发布的立项指南新增了100多项与新技术相关的价格项目，助力临床急需的新技术、新产品加快应用，获得收益回报。例如，在神经系统立项指南中，把脑机接口单独立项，目前，湖北、浙江等地已经率先落地。
此外，廖藏宜表示，“十五五”时期，医保的重点包括全面推进长护险的建设，更加注重基金安全，加强基金安全和风险的研判，利用好大数据模型来实现监管的精度和效率等方面。
长期护理保险发挥了保险制度资金聚集和战略购买的作用，为有关机构发展提供稳定的资金支持，既稳定了经营主体预期，又助力养老服务业和健康产业的发展。
据不完全统计，在“十四五”期间，49个试点城市长期护理保险拉动社会资本投入相关产业超过500亿元，长期护理保险定点服务机构超过了8800家，护理服务人员达到30万人，均较“十四五”初期增长超过50%，成为银发经济新的增长点。
下一步，国家医保局将继续会同有关部门加快建立适应我国基本国情、制度逐步覆盖全民、政策规范统一的长期护理保险制度。第一财经了解到，全国统一的长护险制度有望年内推出。
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